Inschrijfformulier Medicijn afhaalservice
Met onderstaand inschrijfformulier kunt u zich eenmalig aanmelden voor de medicijn afhaalservice. Via het formulier geeft u toestemming voor het gebruik van de medicijn afhaalservice.
Translate instructions
For translating the text, please follow this instruction:
1. Select the text you want to translate.
2. Choose ‘Vertalen’.
3. Select the language you prefer.
4. You can read and/or listen to the translated text (by Google).
Wanneer uw mobiele telefoonnummer of uw e-mailadres wijzigt, wilt u dit dan zo snel mogelijk doorgeven aan de apotheek? Heeft u vragen of wilt u meer informatie over de medicijn afhaalservice? Dan kunt u terecht bij een van onze assistenten in de Jeroen Bosch Apotheek.
* Verplicht veld
We gaan vertrouwelijk om met uw gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor u de gegevens invult. Alle gegevens die u hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat uw gegevens niet door anderen ingezien of misbruikt kunnen worden.