Inschrijfformulier Medicijn afhaalservice

Met onderstaand inschrijfformulier kunt u zich eenmalig aanmelden voor de medicijn afhaalservice. Via het formulier geeft u toestemming voor het gebruik van de medicijn afhaalservice.

Translate instructions

If you wish to view the page on your phone or tablet, then the steps below may not work. Please switch to a desktop computer to translate this website. For translating the text, please follow this instruction:

1. Select the text you want to translate.

2. Choose ‘Vertalen’.

Translate instructions step 1

3. Select the language you prefer.

Translate instructions step 2

4. You can read and/or listen to the translated text (by Google).

Translate instructions step 3

Wanneer uw mobiele telefoonnummer of uw e-mailadres wijzigt, wilt u dit dan zo snel mogelijk doorgeven aan de apotheek? Heeft u vragen of wilt u meer informatie over de medicijn afhaalservice? Dan kunt u terecht bij een van onze assistenten in de Jeroen Bosch Apotheek.

* Verplicht veld

We gaan vertrouwelijk om met uw gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor u de gegevens invult. Alle gegevens die u hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat uw gegevens niet door anderen ingezien of misbruikt kunnen worden.

Code APO-733A
Laatste revisie: 27 mei 2024 - 09:55