Aanvraagformulier automatische prikafspraak Trombosedienst

Belangrijk:

• Er wordt alléén automatisch een afspraak gemaakt bij een nieuwe controledatum van de Trombosedienst. U mag natuurlijk ook andere formulieren voor bloedprikken naar deze afspraak meenemen.
• In verband met het verwerken van de gegevens, kan het zijn dat er pas na de controledatum automatisch een afspraak wordt ingepland.
• Op de doseerkaart staat naast de datum, tijd en locatie ook een afspraakcode. Deze kun u gebruiken om kleine wijzigingen in de afspraak te maken.
• U kunt de afspraak 1 dag naar voren halen of 2 dagen naar achter verplaatsen.
• U ontvangt via de e-mail een bevestiging van de gemaakte prikafspraak en bijhorende afspraakcode.
• Soms is er op de prikpost van uw voorkeur geen plek, (bijvoorbeeld tijdens sluiting in de zomervakantie). U krijgt dan een afspraak op de dichtstbijzijnde prikpost.

* Verplicht veld

We gaan vertrouwelijk om met uw gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor u de gegevens invult. Alle gegevens die u hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat uw gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat uw gegevens door anderen worden misbruikt.