Aanmeldformulier Zelfmanagement Trombosedienst

U kunt zich aanmelden voor zelfmanagement bij de Trombosedienst via onderstaand formulier.

Translate instructions

If you wish to view the page on your phone or tablet, then the steps below may not work. Please switch to a desktop computer to translate this website. For translating the text, please follow this instruction:

1. Select the text you want to translate.

2. Choose ‘Vertalen’.

Translate instructions step 1

3. Select the language you prefer.

Translate instructions step 2

4. You can read and/or listen to the translated text (by Google).

Translate instructions step 3
Let op: door het versturen van dit formulier geeft u aan kennis genomen te hebben van de informatie, te voldoen aan de voorwaarden en op de hoogte te zijn van het eigen risico

* Verplicht veld

We gaan vertrouwelijk om met uw gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor u de gegevens invult. Alle gegevens die u hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat uw gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat uw gegevens door anderen worden misbruikt.

Laatste revisie: 4 oktober 2024 - 09:55