Bloedafname aan huis

Via onderstaand formulier vraagt u bloedafname aan huis aan. Nadat u het formulier heeft ingevuld, nemen wij binnen één werkdag contact op met uw patiënt.

Translate instructions

If you wish to view the page on your phone or tablet, then the steps below may not work. Please switch to a desktop computer to translate this website. For translating the text, please follow this instruction:

1. Select the text you want to translate.

2. Choose ‘Vertalen’.

Translate instructions step 1

3. Select the language you prefer.

Translate instructions step 2

4. You can read and/or listen to the translated text (by Google).

Translate instructions step 3

Let op:

  • Voor een cito aanvraag vragen wij u altijd telefonisch contact op te nemen met de afdeling Bloedafname, bereikbaar op telefoonnummer (073) 553 84 16.
  • Onderstaand formulier is alleen bedoeld voor zorgverleners. Patiënten kunnen via onderstaand formulier niet zelf een bloedafname aan huis aanvragen. Patiënten kunnen een bloedafname aan huis regelen via de huisarts of specialist.

** De velden patiëntennummer JBZ en telefoonnummer 2 zijn niet verplicht, andere velden zijn verplicht voor een juiste verwerking van het aanvraagformulier.

Geslacht
Nuchtere bloedafname
Insuline afhankelijk

* Verplicht veld

We gaan vertrouwelijk om met uw gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor u de gegevens invult. Alle gegevens die u hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat uw gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat uw gegevens door anderen worden misbruikt.

Code ZRG-020
Laatste revisie: 13 december 2023 - 12:34